Me kaikki tunnemme jo hyvin yhteisöjen maskitusta koskevien kansanterveysohjeiden ailahtelevan vaihtelun. Aluksi, maskit eivät yksinkertaisesti olleet kovin tehokkaita. Pian sen jälkeen ne eivät olleet tehokkaita ainoastaan toisten suojaamisessa, vaan myös itsesuojaamisessa. Sitten niitä alettiin pakottaa. Viimeksi ne kangasnaamarit, joista on tullut arkipäiväisiä, joita kannustettiin lähes kahden vuoden ajan, joita uutistoimistot opettivat meitä käsin tekemään uutisoimaan, yhtäkkiä, ikään kuin yhdessä yössä, tuomittiinkin pelkäksi kasvojen koristeeksi.
Miten on mahdollista, että väline, joka on ollut olemassa ja jota on tutkittu1 reilusti yli 100 vuotta aerosolisoituneiden hengitystievirusten yhteydessä, vaikuttaa yhtäkkiä niin huonosti ymmärretyltä? Tässä minikatsauksessa esitetään väite, jonka mukaan heikkolaatuinen näyttö ja köyhtyneet bioeettiset puitteet ovat vaikuttaneet siihen, että Amerikassa on vallinnut syvästi jännitteinen suhde väestön maskitukseen.
Vaikka olemme varmasti kaikki kuulleet jonkinlaisen muunnelman väitteestä, jonka mukaan amerikkalaiset ovat liian lyhytnäköisiä tai itsekkäitä tehdäkseen sitä, mitä ihmiset Aasian maissa ovat tehneet vuosikymmeniä, tämä ei riitä nykyhetken ymmärtämiseen. Jos jätämme huomiotta sen tiedon, jota meillä on, vältämme kustannus-hyötyanalyysit ja ennen kaikkea jätämme selventämättä eettiset perusperiaatteet, on vaarana, että lääketieteen uskottavuus ja kansanterveyden uskottavuus niiden silmissä, joita haluamme palvella, vahingoittuu peruuttamattomasti.
Influenssaan perustuvat tutkimukset kasvomaskin tehokkuudesta
On ratkaisevan tärkeää ymmärtää ennen k-epidemiaa tehtyjä tutkimuksia maskien tehokkuudesta influenssan yhteydessä, koska kuten jo varhain tunnustettiin, molempien hengitystiepatogeenien uskotaan voivan levitä pelkällä hengittämisellä uloshengitettyjen aerosolisoituneiden hiukkasten välityksellä.2 Ennen k-pandemiaa, vielä vuonna 2019, WHO:n maailmanlaajuinen influenssaohjelma julkaisi analyysin ei-lääkkeellisistä interventioista (NPI) potentiaalisesti tappavan viruksen aiheuttaman hengitystiepandemian yhteydessä,3 jolloin katsottiin todennäköisimmäksi, että se johtuisi uudesta influenssakannasta.
Tekijät poimivat järjestelmälliset katsaukset 18:sta NPI:stä, mukaan lukien kasvonaamarit, ja totesivat, että ”tässä…ei ole…näyttöä hengitystieetikettien parantamisen ja kasvonaamareiden käytön tehokkuudesta yhteisöllisissä ympäristöissä influenssaepidemioiden ja -pandemioiden aikana”. Kirjoittajat kuitenkin myöntävät, että vaikka ”on ollut useita korkealaatuisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), jotka osoittavat, että henkilökohtaisilla suojaustoimenpiteillä, kuten käsihygienialla ja kasvonaamareilla, on parhaimmillaankin pieni vaikutus influenssan tarttumiseen, … suurempi noudattaminen vakavassa pandemiassa voisi parantaa tehokkuutta.”
Vuoden 2020 alussa hongkongilaiset tutkijat tunnustivat, että on tärkeää sukeltaa syvemmälle ennen vuotta 2020 ilmestyneeseen kirjallisuuteen yhteisöjen maskituksesta. Tunnustaen, että ”kertakäyttöiset lääketieteelliset naamarit… suunniteltiin hoitohenkilökunnan käytettäväksi suojaamaan potilaan haavojen tahattomalta kontaminaatiolta ja suojaamaan käyttäjää kehon nesteiden roiskeilta”, Hongkongin yliopiston tutkijat tekivät meta-analyysin kirurgisten naamareiden käytöstä influenssan tarttumisen estämiseksi muissa kuin terveydenhuollon ympäristöissä.4 Heidän tutkimuksessaan päädyttiin siihen, että ”emme löytäneet näyttöä siitä, että kirurgiset kasvonaamiot vähentäisivät tehokkaasti laboratoriossa vahvistetun influenssan leviämistä, kun niitä käyttävät tartunnan saaneet henkilöt tai kun niitä käyttävät yleisessä yhteisössä elävät henkilöt vähentääkseen alttiuttaan influenssalle” (ks. kuva 1). WHO:n kirjoittajien tavoin nämä kirjoittajat myöntävät, että naamareilla saattaa olla merkitystä muiden infektioiden leviämisen vähentämisessä silloin, kun terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset. Tämä ei kuitenkaan ole positiivista näyttöä – se on laadukkaan positiivisen näytön puuttumista.
Marraskuussa 2020 tehtiin Cochranen systemaattinen katsaus 67:stä pandemiaa edeltävästä RCT:stä ja klusteri-RCT:stä, jotka koskivat fyysisiä interventioita hengitystievirusten leviämisen vähentämiseksi.5 Johtopäätökset olivat silmiinpistäviä:
”Satunnaistettujen tutkimusten yhdistetyt tulokset eivät osoittaneet, että lääketieteellisten/kirurgisten naamioiden käyttö kausi-influenssan aikana vähentäisi selvästi hengitystievirusinfektioita. Lääketieteellisten/kirurgisten naamarien ja N95/P2-hengityssuojainten käytön välillä ei ollut selkeitä eroja, kun niitä käytettiin rutiinihoidossa hengitystievirusinfektioiden vähentämiseksi terveydenhuollon työntekijöillä. Käsihygienia todennäköisesti vähentää hieman hengitystiesairauksien aiheuttamaa taakkaa. Fyysisiin toimenpiteisiin liittyviä haittoja tutkittiin liian vähän.”
Tämä Cochrane-katsaus ulottuu huomattavastikin yhteisöllisiä ympäristöjä pidemmälle ja herättää kysymyksiä myös terveydenhuollon ympäristöistä. Verrattaessa kirurgisia naamareita siihen, ettei naamareita käytetä, kirjoittajat raportoivat kohtalaisella varmuudella näyttöä siitä, että niillä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta ensisijaiseen päätetapahtumaan eli laboratoriossa varmistettuun influenssaan, perustuen riskisuhteeseen 0,91 naamarien hyväksi, 95 prosentin luottamusvälin ollessa 0,66-1,26.
Vuoteen 2020 tultaessa oli kuitenkin kuin tätä kirjallisuutta ei olisi koskaan ollutkaan olemassa. Niin alkoivat tarmokkaat yritykset keksiä pyörä uudelleen.
Epidemian aikaiset tutkimukset
Pandemian aikana Centers for Disease Control and Prevention on asemoinut itsensä auktoriteetiksi, joka antaa tietoa tehokkaista toimenpiteistä viruksen leviämisen rajoittamiseksi. Niinpä heidän verkkosivunsa otsikolla ”Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of S@RS-C0V-2” on luonnollisesti lähde, josta aloittaa tutkimus maskitusta koskevista pandemia-aikaisista RCT-tutkimuksista.6 Huomiota herättävää on, että tällä sivulla käsitellään yksityiskohtaisesti vain kahta RCT-tutkimusta. Ensimmäinen tutkimus, jonka sivulla mainitaan tukevan yhteisön peittämistä, on yksi näistä RCT-tutkimuksista – ”suuri, hyvin suunniteltu klusterirandomoitu tutkimus Bangladeshissa”, joka tehtiin vuoden 2020 lopulla. Kyseessä on laajalti levinnyt, hyvin arvostettu ja asianmukaisesti kontrolloitu tutkimus, ja on järkevää, miksi se luetellaan ensimmäisenä – se tarjoaa vahvimman todellisen, kliinisesti merkityksellisen todistusaineiston naamioinnin käytöstä C0V1D-I9:n tartuntatilanteessa.
Mitä Bangladeshin tutkimus osoitti? Sen jälkeen kun Bangladeshin maaseudulla sijaitsevat kylät oli satunnaistettu kirurgisen naamarin, kangasnaamarin ja ei interventiohaaroihin, interventiokylissä toteutettiin intensiivinen naamarin käytön edistämisstrategia.7 Tutkijat havaitsivat, että interventio johti 29 prosentin absoluuttiseen lisäykseen naamarin asianmukaisessa käytössä interventiokylissä. He myös päättelevät, että ”me löysimme selkeää näyttöä siitä, että kirurgiset naamarit johtavat 11,1 prosentin suhteelliseen vähenemiseen oireiden seroprevalenssissa (mukautettu esiintyvyyssuhde = 0,89 [0,78, 1,00]; kontrollien esiintyvyys = 0,81 %; hoidon esiintyvyys = 0,72 %).”. Vaikka kangassuojien pistearvot viittaavat siihen, että ne vähentävät riskiä, luottamusrajat sisältävät sekä kirurgisten suojien kaltaisen vaikutuksen koon että ei lainkaan vaikutusta.” Yhteenvetona voidaan todeta, että kangasnaamareiden vaikutuksia ei voida pitää tilastollisesti merkitsevinä (ei vaikutusta). Kirurgiset naamarit puolestaan tuottivat 0,09 prosentin absoluuttisen riskin vähenemisen oireisen seropositiivisuuden suhteen kontrolliin verrattuna. Jos tämä muunnetaan ”maskin tarpeelliseksi lukumääräksi” yhden oireisen seropositiivisuuden estämiseksi, tulokseksi saadaan noin 1 111 (1/0,0009). Tämä luku olisi dramaattisesti korkeampi C0V1D-I9:n aiheuttamien vakavan sairastumisen ja kuolemantapausten osalta.
Mitä nämä tulokset tarkoittavat? Huomattakoon, että ensisijaiset päätetapahtumat eivät olleet vakava sairastuminen tai kuolema, vaan pikemminkin oireet ja positiivinen testaus C0V1D-vasta-aineille. Kirjoittajat raportoivat jälleen, että C0V1D-seropositiivisuuden esiintyvyyssuhde (tunnetaan myös nimellä riskisuhde tai suhteellinen riski) oli 0,89 kirurgisen maskin ja ilman maskia olevien ryhmien välillä. Näitä tuloksia tulkittaessa voidaan verrata edellä käsiteltyyn Cochrane-katsaukseen, jossa laboratoriossa vahvistetun influenssan riskisuhde oli 0,91 kirurgisen maskin ja ilman maskia olevien ryhmien välillä.
Bangladeshin tulokset osoittavat minimaalisesti suurempaa riskin vähenemistä heidän maskihaarassaan verrattuna tähän tutkimukseen. Tuloksia voisi myös verrata edellä käsitellyn Hongkongin yliopiston julkaisun kuvioon 1, jossa laboratoriossa vahvistettu influenssan riskisuhde oli 0,78 kirurgisen maskin ja ilman maskia tapahtuvan käytön välillä. Bangladeshin tutkimuksessa vaikutus on tässä vertailussa pienempi. Molemmissa näissä influenssanaamaritutkimuksissa päädyttiin siihen, että kirurgisilla naamareilla ei ole periaatteessa mitään vaikutusta. Kaikissa kolmessa tässä käsitellyssä tutkimuksessa 95 prosentin luottamusväli sisälsi tai ylitti 1:n, eli pisteen, jossa kirurgiset naamarit ja naamarittomat naamarit ovat yhteydessä samaan lopputulokseen. Vaikuttaa siltä, että ennen vuotta 2020 Bangladeshin tutkimuksessa havaittua vaikutuksen kokoa pidettäisiin parhaimmillaankin vähäisenä ja muuten merkityksettömänä.
Tautikeskuksen sivulla oleva toinen RCT-tutkimus on Tanskassa tehty tutkimus.8 Näiden kirjoittajien priorit (eli aiemmat uskomukset ja odotukset) paljastivat, että he uskoivat tartuntojen 50 prosentin vähenemisen olevan merkittävää, ja heidän tutkimuksensa tehtiin tätä hypoteesia vastaan. Priorit ovat tärkeitä, koska ne muokkaavat sitä, mitä tutkijat etsivät. Kirjoittajat eivät havainneet tällaista vähenemistä – sen sijaan he havaitsivat absoluuttisen riskin vähenevän 0,3 %, mikä vastaa noin 14 %:n suhteellista riskin vähenemistä ja noin 0,85:n riskisuhdetta (95 %:n luottamusväli on noin 0,72-0,99 toimituskirjeen mukaan).
Erityisesti CDC päätteli, että Bangladeshin tutkimus osoitti, että ”jopa vaatimatonkin lisäys naamioiden käytössä yhteisössä voi tehokkaasti vähentää oireisia S@RS-C0V-2-tartuntoja.”6 Mutta tämä herättää monia kysymyksiä: Mitä tarvittaisiin, jotta maskien tehokasta käyttöä yhteisössä voitaisiin lisätä merkittävästi, yli tutkimuksen tuottaman 29 prosentin? Mitä yhteiskunnan sosiaaliselle rakenteelle tekisi, jos panostettaisiin näin paljon siihen, että interventiota noudatettaisiin, ja kaikki tämä alle 1 prosentin suurimman absoluuttisen riskin pienentämiseksi oireisen seropositiivisuuden osalta (jätetään jälleen kerran sivuun sairauden ja kuoleman kaltaiset lopputekijät)? Mitä tarkoittaa se, että tarvittiin miljoonia dollareita ja massiivinen tutkimus ulkomaisessa väestössä, jossa ei ollut lähtötilanteessa kokotuksia, jotta voitiin todistaa pieni vaikutus? Ja mitä tämä viittaa siihen, että vastaavilla toimenpiteillä voisi olla vaikutusta tämän maan väestössä?
Todistusaineiston nykytilanne
Yllä esitetyt kysymykset viittaavat kaikki toiseen kysymykseen – miksi ei tehty enemmän RCT-tutkimuksia, joilla yritettiin vastata joihinkin näistä kysymyksistä? Monet naamiointisuosituksia ja -määräyksiä koskevat perustelut perustuvat biologiseen uskottavuuteen ja suodatukseen tutkimuksiin, jotka usein perustuvat mannekiineihin. Nämä eivät yksinkertaisesti voi korvata laajamittaisten satunnaistettujen tutkimusten avulla tuotettuja, kliinisesti merkityksellisiä tietoja, varsinkaan silloin, kun julkista terveyspolitiikkaa painostetaan kohti maskimääräyksiä. Todellinen maailma on monimutkainen. Vain ottamalla huomioon todelliset esteet, jotka haittaavat hoitoon sitoutumista, voidaan määrittää, onko jokin interventio todella toteutettavissa ja sen arvoinen. Tähän mennessä saatu näyttö, joka koostuu hyvin laajoista järjestelmällisistä katsauksista, meta-analyyseistä ja suurista RCT:istä, ei näytä tukevan tällaista politiikkaa.
Kuten tohtori John P. Ioannidis on mallintanut, useimmat julkaistut tutkimustulokset, joissa tutkijat väittävät jonkinlaista yhteyttä olevan olemassa, ovat todennäköisesti vääriä.9 Monet tiedeyhteisössä tuntevat myös lääketieteellisen tutkimuksen toistettavuuskriisin. Näin ollen, vaikka uusi tutkimus ilmestyisi ja väittäisi paljon merkittävämpää vaikutuksen kokoa kuin edellä käsitellyt tutkimukset, se olisi toistettava, ja se olisi arvioitava tiukasti, jotta voitaisiin arvioida piileviä ennakkoluuloja, jotka Ioannidis toteaa heikentävän suurta osaa akateemisesta tutkimuksesta.
Tammikuussa 2021 julkaistussa C0V1D-I9:n yhteydessä tehdyssä maskien näyttöä koskevassa katsauksessa kirjoittajat ehdottavat joitakin vastauksia siihen, miksi RCT-tutkimuksia ei ole tehty enemmän.10 ”Eettiset syyt estävät kontrolliryhmän jättämisen ilman maskeja”. He väittävät, että ”meidän ei pitäisi odottaa, että voisimme löytää kontrolloituja tutkimuksia logistisista ja eettisistä syistä johtuen”. Kuitenkin juuri eettisistä syistä meidän on voitettava satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten logistiset esteet, jotta voimme todistaa tehon.
Sen sijaan ulkoistimme eettiset kysymyksemme maaseudun kyliin alikehittyneissä maissa. Jos virkamiehet aikovat käyttää poliittista pääomaa saadakseen valtion pakkokeinovoiman käyttöön käyttäytymisen pakottamiseksi, todisteiden on oltava vähintäänkin vahvoja. Tämän lisäksi julkista keskustelua siitä, mitkä ovat asianmukaiset lähtökohdat jatkotutkimuksille ja mikä on vaikutuksen suuruus, jotta tällaiset toimet olisivat perusteltuja, ei ole käyty edes kaksi vuotta pandemian jälkeen. Tutkijat tai kansanterveyspolitiikan päättäjätkään eivät ole onnistuneet selventämään, mistä bioeettisistä periaatteista he lähtevät liikkeelle.
Maskipakkojen eettiset ongelmat
Siinä aikana, kun maskimandaatteja alettiin panna täytäntöön, maskiin liittyvää politiikkaa on ohjattu harhaanjohtavilla vetoamisilla auktoriteetteihin, luottamalla heikkolaatuiseen näyttöön tai minimaalisiin vaikutuskokoihin ja rikkomalla eettisiä periaatteita, kuten varovaisuusperiaatetta ja potilaan itsemääräämisoikeutta. Ennalta varautumisen periaatteen mukaan toimenpiteen puolestapuhujien on todistettava, ettei haittoja ole ja että hyödyt ovat lopullisia. Potilaan itsemääräämisoikeuden periaate on keskeinen lääketieteessä. Pandemian aikana maasto, jossa maskitus perustellaan, on muuttunut. Toisinaan meille on sanottu, että naamioituminen suojaa vain itseämme – toisinaan taas meille on sanottu, että naamioituminen suojaa lähistöllä olevia ihmisiä, ja siksi kaikkien on pakko naamioitua utilitaristisen etiikan mukaisesti. Vuonna 2020 julkaistussa Cochrane-katsauksessa kirjoittajat totesivat, että haittoja oli tutkittu liian vähän. Tämä on edelleen totta.11
Ongelmana heikkolaatuisen todistusaineiston edistämisessä ilman eettisten perusperiaatteiden käsittelyä on kuitenkin se, että se johtaa käyttäytymiseen ja institutionaalisiin päätöksiin, jotka saattavat olla täysin irti todellisuudesta. Esimerkiksi oma käsitys riskistä voi olla epätarkka. Yksilö, joka yliarvioi peittämisen hyödyt, saattaa päättää vierailla vakavasti immuunipuutteisen läheisensä luona uskoen, että hän on poistanut suurimman osan riskistä pelkästään maskilla. Ihmiset saattavat sanallisesti tai fyysisesti hyökätä vihamielisesti maskittomia henkilöitä vastaan, koska he uskovat virheellisesti, että heidän kuolemanriskinsä on dramaattisesti kasvanut muiden toimien vuoksi. Pelon vallassa oleva ihotautilääkäri, jolla on N95-maski ja kasvonsuojain, saattaa pyytää oireetonta potilasta pidättämään hengitystään 5 sekunnin ajan, jonka aikana maski otetaan pois kasvojen ihotutkimusta varten, uskoen, että se vähentäisi merkittävästi hänen k-infektioriskiään. CDC:n johtaja saattaa virheellisesti väittää, että ”naamarit” vähentävät k-tartunnan mahdollisuutta järjettömän suurella prosenttimäärällä, esimerkiksi yli 80 prosentilla. Ja erittäin varakkaiden ja koulutettujen asuinalueiden koulupiirit voivat siirtää lapset käyttämään N-95-maskeja huolimatta siitä, että validointitutkimuksia ei ole tehty lapsiväestössä tai yhteisöissä.
Voi olla pakko kysyä: ”Mikä tässä on niin iso juttu? #MaskLikeAKid!”. Mutta nämä kehityskulut lähestymistavassamme tartuntatauteihin eivät ole hyvänlaatuisia, ja niitä toteutetaan laajamittaisesti. Ihmisiä rohkaistaan pitämään toisiaan jatkuvina taudinlevittäjinä, ja joustavuuteen ja harmoniaan perustuva suhde luontoon alistetaan näkemykselle elämästä pohjimmiltaan vaarallisena, turvattomana ja hallittavana täydellisellä hallinnalla menetelmillä, joista meillä ei ole edes vahvaa näyttöä.
Vaikka voimme (ja meidän pitäisi) käydä kiivasta keskustelua siitä, onko tämä näkemys asianmukainen sairaaloissa, on varmasti epäinhimillistä soveltaa sitä muuhun ihmiselämään, etenkin kun otetaan huomioon, että jokainen hengitystiepandemia on saavuttanut väistämättömän endeemisyyden.12
Lääketieteellä on ollut tapana patologisoida juuri ne asiat, jotka yhdistävät meidät eniten elämään maapallolla auringonvalosta hengitykseemme – tämä ei ole potilaskeskeistä, vaan ihmisvastaista. Kun keskimmäiset vaalikaudet lähestyvät, politiikka alkaa muuttua. Mutta kahden vuoden ajan maskimandaatteja ohjasi kontrafaktuaalinen kysymys: ”Entä jos monet ihmiset kuolevat, koska emme uskoneet maskiin tarpeeksi?”. Tämä ei eronnut siitä, että pakollista yleistä kastetta perusteltiin kysymyksellä ”Entä jos monet ihmiset joutuvat helvettiin, koska emme uskoneet Jumalaan tarpeeksi?”. Se ei ole tiedettä. Se on skientismiä.
viitteet
1. Kellogg WH, MacMillan G. An experimental study of the efficacy of gauze face mask. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. Hengittäminen riittää: influenssaviruksen ja S@RS-C0V-2:n leviämiseen vain hengittämällä. Journal of aerosol medicine and pulmonary drug delivery. 2020;33(4):230-234.
3. Organization WH. Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza: Annex: Report of systematic literature reviews. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings-personal protective and environmental measures. Emerging infectious diseases. 2020;26(5):967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane database of systematic reviews. 2020;(11)
6. Ehkäisy CfDCa. Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of S@RS-C0V-2. Accessed February 4, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Impact of community masking on C0V1D-I9: A cluster-randomized trial in Bangladesh. Science. 2021:eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Effectiveness of Adding a Mask Recommendation to Other Public Health Measures. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Miksi useimmat julkaistut tutkimustulokset ovat vääriä. PLoS medicine. 2005;2(8):e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. An evidence review of face masks against C0V1D-I9. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Kuinka tehokkaita ovat kankaiset kasvonaamiot?: More than a Century after the 1918 Influenza Pandemic, Claims of the Masks’ Effectiveness Continue to Lack to a Firm Foundation. Regulation. 2021;44:32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Imagination and remembrance: What role should historical epidemiology play in a world bewitched by mathematical modelling of C0V1D-I9 and other epidemics? History and Philosophy of the Life Sciences. 2021;43(2):1-5.
Tekijä
Shrey Goel opiskelee lääketiedettä Arizonan yliopistossa Tucsonissa ja tavoittelee uraa täysimittaisen perhelääketieteen ja maaseudun terveydenhuollon alalla. Hän suhtautuu intohimoisesti terveydenhuollon ei-paternalismiin sekä iatrogeneesin ja lääketieteellisten haittojen ymmärtämiseen..
Shrey Goel